EERSTE HULP VERENIGING ST.BERNARDUS, Delft
inschrijfformulier
Cursus selectie
Opleiding (incl. AED) 2011 / 2012
Competentielessen 2011 / 2012
EHBO aan kinderen opleiding januari 2012
EHBO aan kinderen competentieles januari 2012
N.B. gewenste opleiding aankruisen
Personalia
*Voorletters
*Naam
*Adres
*Postcode
*Woonplaats
*Geboorte datum
*Telefoon privé
*Telefoon werk
*Email adres
Velden met * zijn verplicht in te vullen
Betaling
Bank
Contant op de eerste lesavond
Factuur:
Factuuradres
Naam
Ter attentie van
Adres
Postcode
Woonplaats
N.B. bij verzending van factuur wordt € 7,50 in rekening gebracht
Reeds behaalde diploma's en certificaten
EHBO Diploma nummer
Geldig tot
Module verbandleer
Toetsdatum
Module
Toetsdatum
Module
Toetsdatum
Module
Toetsdatum
